La Paziente bambina di aa. 12 si è presentata alla nostra osservazione in prima classe dentale presenza di alcuni elementi decidui, affollamento in reg. 33 con mancanza dello spazio necessario all’eruzione del permanente. V.fig 1 A/B

Figura 1 A/B: Rx. panoramica e particolare

L’esame cefalo-metrico, effettuato sulla teleradiografia latero-laterale del cranio, evidenzia prima classe scheletrica,tendente alla terza, lieve iperdivergenza, Paziente in fase di crescita, dimensione verticale, angoli incisali sup. ed inf, nella norma si nota inoltre la presenza di 33 incluso, tale inclusione viene confermata dalla Rx. panoramica che evidenzia la permanenza del deciduo corrispondente.v. fig 1/2

Figura 2: Teleradiografia

La disto-versione del 31 e 32 probabilmente dovuta al contatto con l’elemento incluso ci ha consigliato di completare gli accertamenti con una T.A.C. della regione al fine di decidere sull’opportunità di effettuare l’avulsione dell’elemento incluso per prevenire complicanze a carico degli incisivi inf. e permettere gli spostamenti ortodontici desiderati.

Figura 3: T.A.C. reg. 33 si noti il contatto tra la corona del 33 e l’apice radicolare del 32

Tale accertamento evidenzia l’inclusione del 33 in posizione orizzontale con parte della corona posizionata nell’emimandibola contro laterale, una lacuna ossea al disotto di 31 e 32 circonda la corona del 33, che è in lieve contatto con l’apice radicolare del 32 provocandone la mesializzazione, gli incisivi inferiori mantengono comunque la vitalità. V.fig. 3 /4

Si rimanda la Paz. a visita dal chirurgo maxillofacciale, valutando insieme, le necessità della Paz. in relazione ai benefici ottenibili e alle possibili complicanze.

Figura 4: T.A.C. orizzontale e frontale della mandibola

La lacuna ossea residua a seguito del’avulsione del 33 potrebbe minare la stabilità degli incisivi monolaterali, il trauma chirurgico ne potrebbe compromettere la vitalità, comunque l’avulsione o la disinclusione del 33 sono indispensabili per permettere i movimenti ortodontici necessari, a seguito di tali considerazioni si concorda di procedere all’apertura di un lembo vestibolare per il posizionamento di un bottone con apposito filo trans-gengivale al fine di disincludere il 33 e comunque, se necessario, facilitarne l’avulsione minimizzando i rischi precedentemente descritti.

Si è proceduto con l’applicazione di un espansore rapido attivandolo sino ad ottenere un adeguato ampliamento dell’arcata superiore tale da poter meglio gestire la tendenza alla terza classe , la necessaria vestibolarizzazione inferiore ed ottenere un ancoraggio adeguato dei sesti sup.

In seguito abbiamo brachettato entrambe le arcate inserendo inferiormente una molla compressa tra 32 e 34 al fine di ampliare lo spazio disponibile per il 33, mesio-vestibolarizzare il 31 e 32 ed aumentare l’ancoraggio del 36, su quest’ultimo elemento abbiamo inserito una trazione sino all’intrecciato trans-gengivale collegato al bottone sul 33, precedentemente applicato dal chirurgo, ciò al fine di distalizzare corporalmente il canino incluso. V. fig 5 A/B

Figura 5 A/B: brachettagio con inserimento molla compressa e trazione da 33 a36 come da vettori in fig.

Dopo circa due mesi si è applicato un filo elastico in N.T. al quale abbiamo collegato la catena trans-gengivale, per ottenere la parziale vestibolarizazione della corona del 33, nei mesi successivi abbiamo aggiunto una trazione di terza classe tra un anello scorrevole sul filo inferiore, costruito con l’intrecciato collegato al 33.

Gli elementi 31 e 32 sono stati posizionati in crossbite rispetto agli incisivi sup. con le corone mesio-vestibolarizzate, ciò al fine d’evitare il contatto con la corona del 33 che ruotava in senso vestibolo-distale.v. fig 6 A/B

Dopo ulteriore Rx. panoramica che ci permette d’accertare la riuscita dei movimenti desiderati e descritti e l’ampliamento dello spazio necessario per il 33, si è proceduto all’avulsione del canino deciduo, proseguendo con la trazione di terza classe, come descritto precedentemente, sino alla comparsa del 33 nel vestibolo.

L’utilizzo del filo in N.T. da un lato ha prodotto la vestibolo-distalizzaione del 33 ma al contempo ha prodotto l’intrusione e la parziale vestibolarizzazione di 34,35 e 36 con conseguente apertura laterale del morso. V. fig. 6 B.

Figura 6 A/B: Rx. panoramica e situazione intraorale dopo avulsione del canino deciduo, si intravede la corona del canino.

La trazione di terza classe ancorata all’anello formato con l’intrecciato collegato al canino, ci ha permesso di distalizzare, nella posizione ideale, la corona del 33 ed estruderla sino a poter inserire il braket corrispondente. Contemporaneamente anche le corone del 31 e 32 hanno seguito il canino nella distalizzazione tornado nei normali rapporti occlusali. V. fig 7 A/B

Figura 7A /B: situazione intraorale durante la trazione di terza monolaterale.

Una volta brachettato il canino si è proseguito il caso con la sequenza normalmente prevista degli archi sino ad un 17/25 in acciaio su entrambe le arcate, abbiamo applicata una trazione di terza classe bilaterale per migliorare l’intecuspidaione degli elementi e risolvere la lieve diastemizzazione. V. fig. 8

Figura 8: trazione di terza classe bilaterale

Il caso è stato terminato rifinendo con catenelle interdentali ed elastici interarcata per ottenere l’intercuspidazione ottimale, dopo splintaggio inferiore e placchetta di contenzione superiore, si è richiesta alla Paz. una ulterire Rx. panoramica di controllo che conferma la buona posizione degli elementi dentali, la mancanza di lacune ossee residue e di lesioni agli apici radicolari. V. fig. 9 A/B

Figura 9 A/B: situazione intraorale al termine del caso.

Sono stati effettuati controlli trimestrali del caso che si mantiene stabile ad oltre due anni dal termine.

Figura 10: Rx. panoramica di controlo ad alcuni mesi dal termine del caso.